증명서발급

미래여성병원은 언제나
밝은 소식을 전해드리겠습니다.

미래여성병원은 언제나 고객 여러분께 건강하고
밝은 소식을 전해드릴 수 있도록 최선을 다하겠습니다.

※서류작성시 "미래여성병원" 명칭을 꼭 지칭해서 기재해 주시기 바랍니다.

2010년 01월 31일 부터 환자의 개인정보 보호를 강화하기 위해 [의료법 시행규칙]이 개정(제13조2항 신설) 되어 보건복지가족부령 제158호 에 의거하여 다음과 같이 변경된 진료기록 열람 /사본발급에 대한 구비서류를 안내드립니다.
환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 아래 의료법 시행규칙 일부개정령안을 다운받으신 후 해당 구비서류를 지참하여 주시기 바랍니다.

  • ※서류작성시 "미래여성병원" 명칭을 꼭 지칭해서 기재해 주시기 바랍니다.

기타 자세한 개정안 내용과 서식은 아래 양식을 다운받아 사용하시기 바랍니다.
감사합니다.

( 기준일 : 2017. 05. 02 )

일반진단서 발행절차 테이블
신청자 구비서류
본인 1. 본인의 주민 등록증 (공공기관에서 발행한 신분증)
환자가 미성년자일 경우
(만 14세 미만 미성년)
1. 만 14세 미만 미성년자도 의사능력이 있으면 본인확인 후 발급 가능 (담당자 판단)
2. 만 17세 미만 미성년 환자는 여권, 학생증, 주민등록등초본, 가족관계증명서 등
환자 본인임을 확인 한 후 발급
가능
배우자,
직계존속
배우자의 직계존속
1. 신청자 주민등록증 (공공기관에서 발행한 신분증)
2. 환자의 주민등록증 (공공기관에서 발행한 신분증)
3. 환자와의 가족관계 증빙서류 원본 (최근 3개월 이내 발행되어진 서류)
4. 환자가 자필서명한 동의서
5. 대리인이 주민등록증 미발급의 만 17세미만 미성년자일 경우 본인 확인을 위해
사진이 붙은 신분증 (여권, 사진이 있는 학생증) 반드시 제출해야함
친족이 없는 경우의
형제/자매
1. 신청자 주민등록증 (공공기관에서 발행한 신분증)
2. 환자의 주민등록증 (공공기관에서 발행한 신분증)
3. 환자와의 가족관계 증빙서류 원본 (최근 3개월 이내 발행되어진 서류)
(친족관계임을 확인 할 수 있는 서류)/span>
4. 환자가 자필서명한 동의서
5. 환자의 직계 존속.비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재 확인서
기타 대리인 1. 신청자(대리인) 주민등록증 (공공기관에서 발행한 신분증)
2. 환자의 주민등록증 (공공기관에서 발행한 신분증)
3. 환자가 자필서명한 동의서 및 위임장
4. 대리인이 주민등록증 미발급의 만 17세미만 미성년자일 경우 본인 확인을 위해
사진이 붙은 신분증 (여권, 사진이 있는 학생증) 반드시 제출해야함
환자 동의가 불가한 경우
사본발급 시 대리인 구비서류
(사망, 의식불명 등
의사능력 없을 경우)
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
4. 임의 대리인의 경우 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장
※ 환자 친족의 법정대리인이 신청할 경우 신청인이 환자 친족의 법정대리인임을 증명하는 서류
5. 임의 대리인(실제 신청자)신분증 사본
6. 권한이 있는 친족 등이 의사능력이 없어 신청이 불가한 경우
「민법」에 따라 후견인으로 선정된 자에게 그 신청권한이 있음
※ 환자 본인이 복대리인 선임에 동의하여 위임장에 기제한 경우에 한하여
친족이나 기타대리인의 서류요청시 환자본인의 확인절차를 거치며, 건강보험증은 효력이 없습니다.
또한, 서류 작성시 반드시 [미래여성병원]명칭을 기재해 주시기 바랍니다.
※ 동의서 및 위임장의 양식은 미래여성병원 홈페이지(http://miraemom.co.kr)에서 다운받으실 수 있습니다.