미래여성병원은 언제나
밝은 소식을 전해드리겠습니다.
미래여성병원은 언제나 고객 여러분께 건강하고
밝은 소식을 전해드릴 수 있도록 최선을 다하겠습니다.
※서류작성시 "미래여성병원" 명칭을 꼭 지칭해서 기재해 주시기 바랍니다.
[의료법 시행규칙](제13조의3)에 의거하여 다음과 같이 진료기록 열람 /사본발급에 대한 구비서류를 안내드립니다.
환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 아래 의료법 시행규칙 일부개정령안을 다운받으신 후 해당 구비서류를 지참하여 주시기 바랍니다.
- ※서류작성시 "미래여성병원" 명칭을 꼭 지칭해서 기재해 주시기 바랍니다.
기타 자세한 개정안 내용과 서식은 아래 양식을 다운받아 사용하시기 바랍니다.
감사합니다.
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 본인 | 1. 본인의 주민 등록증 (공공기관에서 발행한 신분증) |
| 환자가 미성년자일 경우 (만 14세 미만 미성년) |
1. 만 14세 미만 미성년자도 의사능력이 있으면 본인확인 후 발급 가능 (담당자 판단) |
| 2. 만 17세 미만 미성년 환자는 여권, 학생증, 청소년증, 주민등록등초본, 가족관계증명서 등 환자 본인임을 확인 한 후 발급 가능 |
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| 배우자, 직계존속 배우자의 직계존속 |
1. 신청자 주민등록증 사본(공공기관에서 발행한 신분증 사본) |
| 2. 환자와의 가족관계 증빙서류 (최근 3개월 이내 발행되어진 서류) | |
| 3. 환자가 자필서명한 동의서 (만 14세 미만 미성년자인 경우 제외) | |
| 4. 대리인이 주민등록증 미발급의 만 17세미만 미성년자일 경우 본인 확인을 위해 사진이 붙은 신분증 (여권, 사진이 있는 학생증) 반드시 제출해야함 |
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| 친족이 없는 경우의 형제/자매 |
1. 신청자 주민등록증 사본(공공기관에서 발행한 신분증 사본) |
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2. 환자와의 가족관계 증빙서류 원본 (최근 3개월 이내 발행되어진 서류) (친족관계임을 확인 할 수 있는 서류) |
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| 3. 환자가 자필서명한 동의서 | |
| 4. 환자의 직계 존속.비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재 확인서 | |
| 기타 대리인 | 1. 신청자(대리인) 주민등록증 사본(공공기관에서 발행한 신분증 사본) |
| 2. 환자의 주민등록증 사본 (공공기관에서 발행한 신분증 사본) | |
| 3. 환자가 자필서명한 동의서 및 위임장 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 환자의 법정대리인이 작성 - 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) |
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| 4. 대리인이 주민등록증 미발급의 만 17세미만 미성년자일 경우 본인 확인을 위해 사진이 붙은 신분증 (여권, 사진이 있는 학생증)사본 반드시 제출해야함 |
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| 환자 동의가 불가한 경우 사본발급 시 대리인 구비서류 (사망, 의식불명 등 의사능력 없을 경우) |
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족신분증) |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (사본 가능) | |
| 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 (사본 가능) 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 (사본가능) |
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| 4. 임의 대리인의 경우 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 ※ 환자 친족의 법정대리인이 신청할 경우 신청인이 환자 친족의 법정대리인임을 증명하는 서류 (사본가능) |
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| 5. 임의 대리인(실제 신청자)의 신분증 사본 | |
| 6. 권한이 있는 친족 등이 의사능력이 없어 신청이 불가한 경우 「민법」에 따라 후견인으로 선정된 자에게 그 신청권한이 있음 ※ 환자 본인이 복대리인 선임에 동의하여 위임장에 기제한 경우에 한하여 |
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| 친족이나 기타대리인의 서류요청시 환자본인의 확인절차를 거치며, 건강보험증은 효력이 없습니다. 또한, 서류 작성시 반드시 [미래여성병원]의 명칭을 기재해 주시기 바랍니다. |
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| ※ 동의서 및 위임장의 양식은 미래여성병원 홈페이지(http://miraemom.co.kr)에서 다운받으실 수 있습니다. | |
